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职工工伤保险政策

[ 信息录入:bjsjwl | 时间:2017-12-19 | 作者: | 浏览:6369次 ]


一、工伤医疗首次就医、市外转诊管理
   (一)工伤医疗首次就医
    1、参保单位的工伤职工首次到定点医疗机构住院时,应当向定点医疗机构提供:
   (1)工伤职工的身份证或户口薄原件;
   (2)《工伤事故医疗登记表》;
   (3)参保单位的介绍信。
    2、因特殊情况当时未能出具以上材料的,应向首诊医生和定点医疗机构说明情况,并在三日内补交上述证明材料,同时向参保归属地工伤保险经办机构(以下简称经办机构)报告。在市劳动保障行政部门认定工伤之前发生的医疗费用,由参保单位垫付,认定为工伤后,参保单位持相关资料到参保归属地经办机构审核报销。认定为工伤后,仍在定点医疗机构继续接受治疗的,其住院医疗费可由参保归属地经办机构按药品目录和诊疗项目、服务标准规定与定点医疗机构直接结算。
    3、参保单位的参保职工因交通事故或其它第三方责任导致其受伤害的,认定为工伤后,按交通事故有关法律法规规定处理的责任认定结论,医疗费中应由工伤职工一方承担的部分,由参保单位或工伤职工垫付,医疗终结后持相关资料到参保归属地经办机构审核报销。
    4、工伤职工门诊、住院治疗,原则上应在定点医疗机构进行。工伤职工确因伤情危急,必须就近抢救治疗的,参保单位应在一个工作日内向参保归属地经办机构报告备案,待伤情稳定后应及时转到定点医疗机构治疗。
  
    (二)市外转诊
    1、市外转诊条件。符合下列条件之一者,方可办理市外转诊:
   (1)经本市内会诊仍未确诊的疑难工伤患者;
   (2)本市目前暂无设备或技术诊治抢救的危重伤者。
    2、市外转诊程序
    符合市外转诊条件的工伤职工,先由主诊医生提供病历摘要,提出转诊理由,填写《工伤职工转诊转院申请表》,经科主任签署意见,送就诊定点医疗机构工伤科审核盖章,报参保归属地经办机构审核后,报市工伤处批准,方可转往市外非营利性医疗机构诊治。

二、工伤职工二次住院、旧伤复发医疗管理
    (一)二次住院、旧伤复发治疗的条件
     1、取出首次住院时体内固定物的第二次治疗;
     2、原工伤部位伤情复发的治疗。
  
  (二)二次住院、旧伤复发治疗程序
     工伤职工二次住院治疗的,参保单位应填写《工伤职工二次住院申请表》报参保归属地经办机构审批;旧伤复发需要治疗的需填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》,报参保归属地经办机构审核,市工伤处批准。如伤情危机,可先行救治,参保单位应在三个工作日内补办住院审批手续。未经审批备案发生的医疗费用,由参保单位负担。

三、门诊就医管理
     因工伤需在门诊进行定期治疗的职工,须填写《工伤职工门诊治疗申请表》,经定点医疗机构诊断,并将诊断结论及需使用的药品(材料)名称、规格及用药剂量,报参保归属地经办机构批准,方可在定点医疗机构门诊就医,实行双联处方。经办机构与工伤职工所在单位对诊断存在争议的,由市劳动能力签订委员会确认,经批准符合条件的门诊医疗费用由工伤职工或参保单位垫付,按季度报参保归属地经办机构审核报销。
   
四、工伤医疗特殊检查治疗项目管理
    (一)特殊检查治疗项目
     1、诊疗设备及医用材料类:
    (1)应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(X刀、r刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
    (2)体外震波碎石与高压氧治疗。
    (3)心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
   (4)各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
    2、治疗项目类:
   (1)血液透析、腹膜透析。
   (2)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
   (3)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
  
    (二)审核程序
    1、工伤职工需作特殊检查治疗项目的,先由定点医疗主治医生填写《工伤保险特殊检查治疗项目申请单》,经科主任签字,工伤科审核盖章,到参保归属地经办机构核准后方可进行检查治疗;
    2、急诊抢救可先作检查。但必须在三个工作日内补办核准手续后方可报销。
   
五、工伤医疗用药管理
    (一)工伤保险用药执行《陕西省医疗保险和工伤保险药品目录》。如参保单位、工伤职工及亲属要求使用目录外药品,应履行自费签字手续,费用由参保单位或工伤职工负担。如未经参保单位或工伤职工同意,所产生的目录外药品的费用,由定点医疗机构负担。
   
    (二)定点医疗机构不优先选用国产同类产品,而故意滥用价格昂贵的进口药品的,其费用由定点医疗机构承担。
  
     (三)工伤职工出院带药仅限口服药。出院带药量或门(急)诊开药量,一般不得超过15天,特殊情况不得超过30天,品种不得超过4个。超量带药、带与工伤治疗无关的药、带检查和治疗项目出院,其费用工伤保险基金不予支付。
   
六、住院床位费
    工伤职工在定点医疗机构住院治疗期间,普通病房床位费标准为二级每人每天25元,三级每人每天35元。

七、工伤医疗费用报销管理
    (一)参保单位凭门(急)诊病历、处方、出院小结与工伤职工住院费用明细清单、特殊检查治疗项目申请单及有效费用单据和《工伤事故医疗登记表》(市外转诊工伤职工还需提供市外转诊申请表)到参保归属地经办机构审核报销。凡材料不齐所致无法审核的费用不予报销。

    (二)因伤情需要人工器官、体内放置材料的工伤职工,由就诊定点医疗机构主治医生填写《工伤保险特殊检查治疗项目申请表》,经科主任签字,工伤科审核盖章,到参保归属地经办机构核准后,其所发生的费用,由参保归属地经办机构按国内同类普及型价格从工伤保险基金支付,超额部分由参保单位承担。
  
    (三)工伤保险基金不予支付的医疗费用:
     1、认定为工伤,未按规定缴纳工伤保险费的医疗费用;
     2、因医疗事故发生的医疗费用;
     3、不属因工伤引起的其它疾病的医疗费用;
     4、工伤职工挂名住院、不符合住院条件以及已通知出院而拒绝出院的费用;
     5、定点医疗机构擅自提高收费标准、增加收费项目的费用;
     6、未按规定在定点医疗机构进行工伤事故医疗登记的医疗费用;
     7、未经批准到非定点医疗机构治疗的费用(紧急抢救除外);
     8、超出工伤医疗药品目录外药品费用,超范围的检查费用,超标准的服务费用;
     9、工伤保险基金不支付的治疗项目、生活服务项目费用;
     10、出国、出境的治疗费用;
     11、工伤保险政策规定的其它不予支付的费用。

八、工伤保险基金拒付项目管理
    (一)四肢外伤拒付检查项目:
     1、肺、肝、肾功能特殊检查;
     2、内脏器官CT检查及彩超检查,肾造影及胃、肠镜检;
     3、免疫因子检查;
     4、无需输血患者的凝血因子检查;
     5、其它非工伤部位检查。
   
    (二)内置材料拒付项目:
     1、非工伤部位;
     2、不优先使用国产同类产品,故意滥用价格昂贵的进口材料。
   
    (三)住院拒付项目:
     1、超过住院床位费标准的费用;
     2、超过伤情需要的护理等级费用;
     3、超过伤情就治需要的监护费用。
   
    (四)治疗拒付项目:
     1.非工伤疾病治疗;
     2.非烧伤部位的美容类治疗;
     3.非工伤部位理疗;
     4.非工伤伤情所必需的其它治疗项目。