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农合政策

[ 信息录入:bjsjwl | 时间:2017-07-16 | 作者: | 浏览:11955次 ]

 

一、农合患者如何办理住院手续
  1、农合患者住院三日内(节假日延续)持〈户口本〉、〈农合本〉、患者〈身份证〉、〈住院证〉、<年农合缴费发票> 到医保农合科窗口办理登记手续。
  2、新生儿住院需提供〈准生证〉〈出生证明〉及参合母亲相关证 件。
  3、如有下列情况之一,需提供相关证明
  1)患者无身份证者,在我院医保农合科领表回村委会填写
  2)患者有外伤史者,在我院医保农合科领表回村委会填写伤因证明
  4.生育者及怀孕期间生病需携带准生证。

二、农合患者如何报销
  1、农合患者在我院起付线为500元,补偿报销金额为符合规定费用减去起付线后报销75%,单病种情况除外。
  2、全市区农合患者在我院住院,即出院结算时可领到补助款。
  3、参合农民本人因患肿瘤(需放、化疗的)、白血病、尿毒症(需要透析的)疾病、精神病,一年内多次在同一定点医院住院,只扣除一次起付线进行补偿。
  4、新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿,与参合母亲分别结算,执行相应补偿标准。享受时间从出生起至当年12月31日止。。下年度必须以家庭成员身份参加新农合,方可继续享受新农合住院补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用,其它费用不予报销。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿时,与参合母亲分别结算,执行相应补偿标准,补偿费用列入家庭封顶线之内。

三、农合患者诊疗管理
    1、药品使用执行《陕西省医保药品目录》,儿科用药根据临床需要纳入报销(不受目录限制)。药品费用不得超过总费用的42%,单个患者自费药品费用不得超过总药费的10%;
    2、使用医用材料,单次住院期间材料费累计在2000元以内的(含2000元),全部纳入按比例报销;高于2000元的,累计费用的40%自付,其余纳入按比例报销并履行告知义务签字同意;
    3、使用自费药品、自费诊疗项目等必须提前告知患者或家属并签字同意。自费药比例超过10%请提前与医保农合科联系;
    4、床位费每人每天20元(含20元)以下纳入按比例报销,超出部分应提前告知,患者同意后自付;
    5、大型医疗检查(百元以上)实行年阳性率控制,指标为不低于75%。
    6、关于输血费和患者出院带药量。参合患者输血费全部纳入按比例补偿。参合患者出院时,带药量不得超过3日量,所带药品费用纳入住院补偿。
    7、参合患者因伤住院,由首诊医师和医院合疗科审核,无第三方责任的,住院总费用下浮20%后按所住医院标准予以补偿;有第三方责任的不予补偿;界定不清的,由县区合疗办进行调查确认,并在乡村两级公示,三个月内予以办理。
    8、急诊抢救病人24小时内转入住院后,急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院补偿。
    9、参合农民在定点医院住院后,所在医院无检查设备,因病情需要,经所在医院审批,在其它有条件的定点医院所做检查的费用,纳入所在医院住院费用进行补偿。
    10、全市统一的42种单病种住院费用定额中,均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的,输血费用统一按55%进行补偿,另行计算。 

四、合疗基金不予支付 的有关项目费用
    1、药品费用:参合患者药品使用执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005)版》超出范围的药品为自费药。儿科符合临床需要的药品纳入补偿(不受目录限制);
    2、工伤,交通事故,医疗事故,打架致伤,自杀,自残,服毒,酗酒,受雇佣致伤,性病及戒毒治疗而发生的费用;
    3、移植的各种器官源或组织源,近视眼矫形术,气功疗法,音乐疗法,保健性的营养疗法等辅助性治疗项目以及由此产生的医疗费用;
    4、各种美容,健美项目和非功能性整容,矫形手术等费用,假肢,义齿,眼镜,助听器等康复性器具费用,各种减肥,增胖,增高等项目的一切费用,省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料;
    5、不育不孕及计划生育手术费用;
    6、病人自用按摩,理疗器具及磁疗用品费用,病人自用诊治材料和器具费用;
    7、治疗期间,凡与疾病无关的医疗费用,处方与诊断不符的药品费,不合理的检查费,无医嘱的药品费,治疗费,检查费,病员自购药费用;
    8、就医产生的交通费,空调费,挂号费,伙食费,损坏公物赔偿费,押瓶费,电炉费,电话费,电冰箱费,新生儿各项费用,院外会诊费,电话和预约(检查,治疗)费,超标准床位费等;
    9、各种咨询费,家庭病床的医疗费用;
    10、各种科研性、临床验证性的诊疗项目,法律、法规规定应由责任人承担的医疗费;
    11、特大自然灾害发生的疾病,新农合基金无力承担的。

 

新农合单病种定额标准

序号

病种名称

住院医药费用定额标准(元)

2013版新农合补助定额(元)

备     注

乡镇卫生院

县区妇保院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院

县区医院、中医院及二级厂矿医院

市级医院

二级医院

三级医院

1

正常分娩

600

850

900

1400

1800

350

单胎,限产科建设达标单位

2

剖宫产

2300

2700

3600

4200

1450

3

卵巢囊肿

2100

2700

3500

4400

2000

手术治疗(单侧)

3300

4300

4800

2400

腔镜治疗(单侧)

4

宫外孕

2700

3500

3500

4200

2500

手术治疗

5

稽留流产

700

800

1000

1100

1200

600

6

子宫肌瘤

2700

3400

4200

4700

2500

手术治疗

3200

3700

4600

4800

2600

腔镜治疗

7

前庭大腺囊肿

900

1200

1600

1900

700

手术治疗

8

单纯性阑尾炎

1700

1900

2300

2800

3400

1600

手术治疗

9

腹股沟斜疝

1400

1800

2000

2600

2800

1200

单侧手术治疗不含补片

10

胃穿孔

3000

4000

5000

5500

2800

手术治疗

11

输尿管结石

900

1000

1500

1800

600

体外碎石

12

睾丸鞘膜积液

900

1000

1300

2200

2600

800

单侧手术治疗

13

肛  瘘

1000

1200

1600

2200

2600

900

手术治疗

14

慢性结石性胆囊炎

2800

3400

4000

4500

2400

手术治疗(含微创)

3500

4000

4300

5000

2800

腔镜治疗

15

胆囊息肉

2800

3400

4000

4500

2400

手术治疗(含微创)

3500

4000

4300

5000

2800

腔镜治疗

16

痔疮

950

1200

1400

2400

2800

900

单纯内痔手术治疗

17

白内障

1600

1800

2300

3000

1000

单侧囊外+晶体植入(进口晶体)

1400

1600

1900

2600

1000

单侧囊外+晶体植入(国产晶体)

18

青光眼

1400

2000

2900

3300

1200

手术治疗

19

单纯性翼状胬肉

700

1000

1200

1900

2000

600

手术治疗

20

扁桃体摘除

600

700

900

1600

1900

500

手术治疗

21

房缺修补

16000

8500

手术治疗

22

室缺修补

16000

8500

手术治疗

23

急性肾盂肾炎

1400

1600

2300

2900

1000

24

急性肾小球肾炎

1000

1300

1900

2300

900

25

急性胆囊炎

900

1000

1300

2200

2500

800

26

细菌性痢疾

600

700

1000

1400

1800

500

27

小儿肺炎

1300

1800

700

28

腮腺炎

500

550

800

900

1200

400

29

婴幼儿腹泻

500

550

700

800

1000

400

30

小儿急性扁桃体炎

500

700

900

1000

1200

450

31

乳房肿瘤(良性)

1400

1600

2200

2400

900

单侧手术治疗

32

锁骨骨折

4200

4800

5200

5800

3500

手术治疗(含材料费)

33

肱骨干骨折

4900

5500

6100

6800

4100

手术治疗(含材料费)

34

肱骨内外髁骨折

4900

5600

6100

6500

4000

手术治疗(含材料费)

35

尺桡骨骨折

4200

4800

5000

6300

3500

手术治疗(含材料费)

36

股骨干骨折

5800

6500

7700

8400

5000

手术治疗(含材料费)

37

胫腓骨骨折

5500

6300

6700

7000

4700

手术治疗(含材料费)

38

髌骨骨折

3400

3800

4300

5000

2700

手术治疗(含材料费)

39

肱骨骨折、尺桡骨折内固定滞留物取出术

1400

1800

2200

2500

1100

手术治疗

40

股骨骨折、胫腓骨骨折内固定滞留物取出术

2100

2600

2600

3000

1700

手术治疗

41

脊柱骨折骨内固定滞留物取出术

2800

2800

3100

1800

手术治疗

42

鼻息肉摘除术

600

700

1500

2000

550

手术治疗

43

臀肌挛缩

2000

2100

2500

3000

1500

手术治疗(单侧)

2500

2600

3000

3500

1750

手术治疗(双侧)

注:1、乡镇卫生院未确定住院费用定额标准的病种,按照核准的执业范围,允许开展的可参照县区妇保院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院定额费用标准执行;2、单病种双侧脏器同时治疗时,医疗费用定额标准与补助定额均在原基础上增加50%(含双胞胎的正常产和剖宫产)。