一、农合患者如何办理住院手续 1、农合患者住院三日内(节假日延续)持〈户口本〉、〈农合本〉、患者〈身份证〉、〈住院证〉、<当年农合缴费发票> 到医保农合科窗口办理登记手续。 2、新生儿住院需提供〈准生证〉〈出生证明〉及参合母亲相关证 件。 3、如有下列情况之一,需提供相关证明 (1)患者无身份证者,在我院医保农合科领表回村委会填写。 (2)患者有外伤史者,在我院医保农合科领表回村委会填写伤因证明。 4.生育者及怀孕期间生病需携带准生证。
二、农合患者如何报销 1、农合患者在我院起付线为500元,补偿报销金额为符合规定费用减去起付线后报销75%,单病种情况除外。 2、全市三区农合患者在我院住院,即出院结算时可领到补助款。 3、参合农民本人因患肿瘤(需放、化疗的)、白血病、尿毒症(需要透析的)疾病、精神病,一年内多次在同一定点医院住院,只扣除一次起付线进行补偿。 4、新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿,与参合母亲分别结算,执行相应补偿标准。享受时间从出生起至当年12月31日止。。下年度必须以家庭成员身份参加新农合,方可继续享受新农合住院补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用,其它费用不予报销。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿时,与参合母亲分别结算,执行相应补偿标准,补偿费用列入家庭封顶线之内。
三、农合患者诊疗管理 1、药品使用执行《陕西省医保药品目录》,儿科用药根据临床需要纳入报销(不受目录限制)。药品费用不得超过总费用的42%,单个患者自费药品费用不得超过总药费的10%; 2、使用医用材料,单次住院期间材料费累计在2000元以内的(含2000元),全部纳入按比例报销;高于2000元的,累计费用的40%自付,其余纳入按比例报销并履行告知义务签字同意; 3、使用自费药品、自费诊疗项目等必须提前告知患者或家属并签字同意。自费药比例超过10%请提前与医保农合科联系; 4、床位费每人每天20元(含20元)以下纳入按比例报销,超出部分应提前告知,患者同意后自付; 5、大型医疗检查(百元以上)实行年阳性率控制,指标为不低于75%。 6、关于输血费和患者出院带药量。参合患者输血费全部纳入按比例补偿。参合患者出院时,带药量不得超过3日量,所带药品费用纳入住院补偿。 7、参合患者因伤住院,由首诊医师和医院合疗科审核,无第三方责任的,住院总费用下浮20%后按所住医院标准予以补偿;有第三方责任的不予补偿;界定不清的,由县区合疗办进行调查确认,并在乡村两级公示,三个月内予以办理。 8、急诊抢救病人24小时内转入住院后,急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院补偿。 9、参合农民在定点医院住院后,所在医院无检查设备,因病情需要,经所在医院审批,在其它有条件的定点医院所做检查的费用,纳入所在医院住院费用进行补偿。 10、全市统一的42种单病种住院费用定额中,均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的,输血费用统一按55%进行补偿,另行计算。
四、合疗基金不予支付 的有关项目费用 1、药品费用:参合患者药品使用执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005)版》超出范围的药品为自费药。儿科符合临床需要的药品纳入补偿(不受目录限制); 2、工伤,交通事故,医疗事故,打架致伤,自杀,自残,服毒,酗酒,受雇佣致伤,性病及戒毒治疗而发生的费用; 3、移植的各种器官源或组织源,近视眼矫形术,气功疗法,音乐疗法,保健性的营养疗法等辅助性治疗项目以及由此产生的医疗费用; 4、各种美容,健美项目和非功能性整容,矫形手术等费用,假肢,义齿,眼镜,助听器等康复性器具费用,各种减肥,增胖,增高等项目的一切费用,省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料; 5、不育不孕及计划生育手术费用; 6、病人自用按摩,理疗器具及磁疗用品费用,病人自用诊治材料和器具费用; 7、治疗期间,凡与疾病无关的医疗费用,处方与诊断不符的药品费,不合理的检查费,无医嘱的药品费,治疗费,检查费,病员自购药费用; 8、就医产生的交通费,空调费,挂号费,伙食费,损坏公物赔偿费,押瓶费,电炉费,电话费,电冰箱费,新生儿各项费用,院外会诊费,电话和预约(检查,治疗)费,超标准床位费等; 9、各种咨询费,家庭病床的医疗费用; 10、各种科研性、临床验证性的诊疗项目,法律、法规规定应由责任人承担的医疗费; 11、特大自然灾害发生的疾病,新农合基金无力承担的。
新农合单病种定额标准
序号 |
病种名称 |
住院医药费用定额标准(元) |
2013版新农合补助定额(元) |
备 注 |
乡镇卫生院 |
县区妇保院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院 |
县区医院、中医院及二级厂矿医院 |
市级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
1 |
正常分娩 |
600 |
850 |
900 |
1400 |
1800 |
350 |
单胎,限产科建设达标单位 |
2 |
剖宫产 |
|
2300 |
2700 |
3600 |
4200 |
1450 |
3 |
卵巢囊肿 |
|
2100 |
2700 |
3500 |
4400 |
2000 |
手术治疗(单侧) |
|
|
3300 |
4300 |
4800 |
2400 |
腔镜治疗(单侧) |
4 |
宫外孕 |
|
2700 |
3500 |
3500 |
4200 |
2500 |
手术治疗 |
5 |
稽留流产 |
700 |
800 |
1000 |
1100 |
1200 |
600 |
|
6 |
子宫肌瘤 |
|
2700 |
3400 |
4200 |
4700 |
2500 |
手术治疗 |
|
3200 |
3700 |
4600 |
4800 |
2600 |
腔镜治疗 |
7 |
前庭大腺囊肿 |
|
900 |
1200 |
1600 |
1900 |
700 |
手术治疗 |
8 |
单纯性阑尾炎 |
1700 |
1900 |
2300 |
2800 |
3400 |
1600 |
手术治疗 |
9 |
腹股沟斜疝 |
1400 |
1800 |
2000 |
2600 |
2800 |
1200 |
单侧手术治疗不含补片 |
10 |
胃穿孔 |
|
3000 |
4000 |
5000 |
5500 |
2800 |
手术治疗 |
11 |
输尿管结石 |
|
900 |
1000 |
1500 |
1800 |
600 |
体外碎石 |
12 |
睾丸鞘膜积液 |
900 |
1000 |
1300 |
2200 |
2600 |
800 |
单侧手术治疗 |
13 |
肛 瘘 |
1000 |
1200 |
1600 |
2200 |
2600 |
900 |
手术治疗 |
14 |
慢性结石性胆囊炎 |
|
2800 |
3400 |
4000 |
4500 |
2400 |
手术治疗(含微创) |
|
3500 |
4000 |
4300 |
5000 |
2800 |
腔镜治疗 |
15 |
胆囊息肉 |
|
2800 |
3400 |
4000 |
4500 |
2400 |
手术治疗(含微创) |
|
3500 |
4000 |
4300 |
5000 |
2800 |
腔镜治疗 |
16 |
痔疮 |
950 |
1200 |
1400 |
2400 |
2800 |
900 |
单纯内痔手术治疗 |
17 |
白内障 |
|
1600 |
1800 |
2300 |
3000 |
1000 |
单侧囊外+晶体植入(进口晶体) |
|
1400 |
1600 |
1900 |
2600 |
1000 |
单侧囊外+晶体植入(国产晶体) |
18 |
青光眼 |
|
1400 |
2000 |
2900 |
3300 |
1200 |
手术治疗 |
19 |
单纯性翼状胬肉 |
700 |
1000 |
1200 |
1900 |
2000 |
600 |
手术治疗 |
20 |
扁桃体摘除 |
600 |
700 |
900 |
1600 |
1900 |
500 |
手术治疗 |
21 |
房缺修补 |
|
|
|
|
16000 |
8500 |
手术治疗 |
22 |
室缺修补 |
|
|
|
|
16000 |
8500 |
手术治疗 |
23 |
急性肾盂肾炎 |
|
1400 |
1600 |
2300 |
2900 |
1000 |
|
24 |
急性肾小球肾炎 |
|
1000 |
1300 |
1900 |
2300 |
900 |
|
25 |
急性胆囊炎 |
900 |
1000 |
1300 |
2200 |
2500 |
800 |
|
26 |
细菌性痢疾 |
600 |
700 |
1000 |
1400 |
1800 |
500 |
|
27 |
小儿肺炎 |
|
|
|
1300 |
1800 |
700 |
|
28 |
腮腺炎 |
500 |
550 |
800 |
900 |
1200 |
400 |
|
29 |
婴幼儿腹泻 |
500 |
550 |
700 |
800 |
1000 |
400 |
|
30 |
小儿急性扁桃体炎 |
500 |
700 |
900 |
1000 |
1200 |
450 |
|
31 |
乳房肿瘤(良性) |
|
1400 |
1600 |
2200 |
2400 |
900 |
单侧手术治疗 |
32 |
锁骨骨折 |
|
4200 |
4800 |
5200 |
5800 |
3500 |
手术治疗(含材料费) |
33 |
肱骨干骨折 |
|
4900 |
5500 |
6100 |
6800 |
4100 |
手术治疗(含材料费) |
34 |
肱骨内外髁骨折 |
|
4900 |
5600 |
6100 |
6500 |
4000 |
手术治疗(含材料费) |
35 |
尺桡骨骨折 |
|
4200 |
4800 |
5000 |
6300 |
3500 |
手术治疗(含材料费) |
36 |
股骨干骨折 |
|
5800 |
6500 |
7700 |
8400 |
5000 |
手术治疗(含材料费) |
37 |
胫腓骨骨折 |
|
5500 |
6300 |
6700 |
7000 |
4700 |
手术治疗(含材料费) |
38 |
髌骨骨折 |
|
3400 |
3800 |
4300 |
5000 |
2700 |
手术治疗(含材料费) |
39 |
肱骨骨折、尺桡骨折内固定滞留物取出术 |
|
1400 |
1800 |
2200 |
2500 |
1100 |
手术治疗 |
40 |
股骨骨折、胫腓骨骨折内固定滞留物取出术 |
|
2100 |
2600 |
2600 |
3000 |
1700 |
手术治疗 |
41 |
脊柱骨折骨内固定滞留物取出术 |
|
|
2800 |
2800 |
3100 |
1800 |
手术治疗 |
42 |
鼻息肉摘除术 |
|
600 |
700 |
1500 |
2000 |
550 |
手术治疗 |
43 |
臀肌挛缩 |
|
2000 |
2100 |
2500 |
3000 |
1500 |
手术治疗(单侧) |
|
2500 |
2600 |
3000 |
3500 |
1750 |
手术治疗(双侧) |
注:1、乡镇卫生院未确定住院费用定额标准的病种,按照核准的执业范围,允许开展的可参照县区妇保院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院定额费用标准执行;2、单病种双侧脏器同时治疗时,医疗费用定额标准与补助定额均在原基础上增加50%(含双胞胎的正常产和剖宫产)。 |
|